「人間ドック」申込

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下記のお申し込み入力フォームに必要事項をご入力頂き、入力内容をご確認の上、送信してください。折り返し、当院予防医学センターよりご連絡いたします。

  • 携帯のメールアドレスには、返信が届かない場合がございます。ご了承ください。
  • 3日以上経過してもお返事が届かない場合は、大変お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

社会医療法人 北海道循環器病院 予防医学センター 011-552-3375

「人間ドック」申込フォーム
受診希望日
  • 受診希望日は2週間後以降での日程でお申し込みください。
  • 御来院のお時間につきましては、確認の時点でご案内させていただきます。
健康診断コースをお選び下さい
健康診断コース必須
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性別
当院ドック受診歴必須
入力例:123-4567
入力例:0312345678
入力例:foo@example.com

入力例:0312345678
ご予約確認方法
オプション
オプション検査 検査項目
※オプション検査を希望される方は下記のチェックボックスにチェックを入れて下さい。
  • オプション検査を希望される方は上記のチェックボックスにチェックを入れて下さい。
  • 胃カメラ検査・婦人科検診は、提携先での検査となります。詳細はお問い合わせください。
腫瘍マーカー
各種腫瘍マーカーは一覧を参照し、下記の該当項目にチェックを入れてください。
ご意見・ご要望

  • ご予約の変更・キャンセルにつきましては、お手数ですがお電話にてご連絡くださいますようお願い申し上げます。
  • 当院の個人情報保護方針についてはこちらをご覧ください。
ご注意
  • こちらから確認のご連絡がない場合は、メールが送付できていない場合もございますので、その場合は大変恐れ入りますが、お電話にてメールを送付いただいた旨をお伝えいただけると幸いです。