セカンドオピニオン外来受付メールフォーム

Japan

必須希望診療科

心臓血管外科循環器内科

必須相談希望医師

※希望がある場合はチェックをお願いします。
※相談内容によっては希望に添えない場合があります。
 
大堀 俊介 医師　　（心臓血管外科）村上 弘則 医師　　（循環器内科）柏木 雄介 医師　　（循環器内科）大堀 克彦 医師　　（循環器内科）舟山 直宏 医師　　（循環器内科）古堅 あずさ 医師　（循環器内科）古堅 真 医師　　　（循環器内科）須永 大介 医師　　（循環器内科）

必須病名

※複数ある場合は相談の対象となる病名をご記載ください。

必須相談の目的

必須現在診察を受けている医療機関

病院名
診療科 科
主治医 先生

必須セカンドオピニオン相談日

※ご都合の悪い日時をお知らせください。

※相談可能日：平日9：00～17：00、土曜日9：00～12：30

必須相談者

患者本人のみ患者本人、家族家族のみ（未成年者は除く）法定代理人
※家族は3親等以内です
※法定代理人は、本人の承諾（同意書）があれば可能です
※友人・知人は対象外です

お申込者情報入力

必須お名前

必須フリガナ

必須生年月日

必須性別

男性女性

必須ご住所

必須電話番号

メールアドレス

※ 確認のためにもう一度メールアドレスの入力をお願いします。

必須ご予約確認方法

E-Mailご自宅電話携帯電話
 
 
送信内容にお間違いがないかご確認をお願いします。ご確認ができましたら左の四角形にチェックをお願いします。チェックをしなければ送信できません。