メール申し込みホーム 人間ドック 申し込み メール相談フォーム 心臓いきいき体操DVD 申し込み お見舞いメール 睡眠時無呼吸症候群専門外来受診予約専用フォーム セカンドオピニオンメールフォーム 専門外来メールフォーム

セカンドオピニオン外来受付メールフォーム

    必須希望診療科

    心臓血管外科循環器内科

    必須相談希望医師

    ※希望がある場合はチェックをお願いします。
    ※相談内容によっては希望に添えない場合があります。
     
    堀田 大介 医師  (循環器内科)道井 洋吏 医師  (心臓血管外科)村上 弘則 医師  (循環器内科)柏木 雄介 医師  (循環器内科)山本 匡  医師  (循環器内科)大堀 克彦 医師  (循環器内科)舟山 直宏 医師  (循環器内科)須永 大介 医師  (循環器内科)

    必須病名

    ※複数ある場合は相談の対象となる病名をご記載ください。

    必須相談の目的

    必須現在診察を受けている医療機関

    病院名
    診療科
    主治医 先生

    必須セカンドオピニオン相談日

    ※ご都合の悪い日時をお知らせください。

    ※相談可能日:平日9:00~17:00、土曜日9:00~12:30

    必須相談者

    患者本人のみ患者本人、家族家族のみ(未成年者は除く)法定代理人
    ※家族は3親等以内です
    ※法定代理人は、本人の承諾(同意書)があれば可能です
    ※友人・知人は対象外です

    お申込者情報入力

    必須お名前

    必須フリガナ

    必須生年月日

    必須性別

    男性女性

    必須ご住所
    郵便番号(※ 入力しますと住所の前半が自動入力されます)

    都道府県

    続きのご住所

    マンション / ビル名
    必須電話番号

    メールアドレス


    ※ 確認のためにもう一度メールアドレスの入力をお願いします。

    必須ご予約確認方法

    E-Mailご自宅電話携帯電話



    カテゴリー: