人間ドック お申し込みメールフォーム

下記のお申し込み入力フォームに必要事項をご入力頂き、入力内容をご確認の上、送信してください。折り返し、当院予防医学センターよりご連絡いたします。

※携帯のメールアドレスには、返信が届かない場合がございます。ご了承ください。
※3日以上経過してもお返事が届かない場合は、大変お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

社会医療法人 北海道循環器病院 予防医学センター (011)552-3375

    必須受診希望日

    第1希望日:
    第2希望日:
    ※受診希望日は2週間後以降での日程でお申し込みください。
    ※御来院のお時間につきましては、確認の時点でご案内させていただきます。

    必須健康診断コースをお選び下さい。

    お申込者情報入力

    必須お名前

    必須フリガナ

    必須生年月日

    必須当院ドック受診歴

    必須ご住所

    郵便番号(※ 入力しますと住所の前半が自動入力されます)

    都道府県

    続きのご住所

    マンション/ ビル名

    必須電話番号

    必須メールアドレス


    ※ 確認のためにもう一度メールアドレスの入力をお願いします。

    会社名

    勤務先電話番号

    健康保険名

    必須ご予約確認方法

    オプション検査 検査項目

    ※オプション検査を希望される方は下記のチェックボックスにチェックを入れて下さい。

    ※オプション検査を希望される方は上記のチェックボックスにチェックを入れて下さい。
    ※胃カメラ検査・婦人科検診は、提携先での検査となります。詳細はお問い合わせください。

    腫瘍マーカー

    各種腫瘍マーカーは一覧を参照し、下記の該当項目にチェックを入れてください。

    ご意見・ご要望

    ※ご予約の変更・キャンセルにつきましては、お手数ですがお電話にてご連絡くださいますようお願い申し上げます。

    当院の個人情報保護方針についてはこちらをご覧ください。

     
     

    カテゴリー:
    社会医療法人 北海道循環器病院